お客さまにご確認いただく事項をお読みいただき、ご同意いただける場合は【同意する】にチェックを付けてください。 お客さまにご確認いただく事項(pdfファイル/約616KB) 必須【重要事項説明】に同意する ※契約時にお申込書にご本人様のサインをいただきます。
必須ご使用者名義(漢字) 姓 ※全角漢字入力(例)釧路 名 ※全角漢字入力(例)太郎 必須ご使用者名義(フリガナ) 姓 ※全角カタカナ入力(例)クシロ 名 ※全角カタカナ入力(例)タロウ 必須ご連絡先 電話番号1 (携帯電話、無い場合は固定電話) 電話番号2 ※半角数字入力(例)090-1234-5678(ハイフンは省略可能です) ※当日ご連絡が可能な電話番号を入力してください Eメールアドレス ※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、ドメイン「@kushiro-gas.co.jp」の受信を許可する設定にしてください 必須使用開始理由 【選択して下さい】 ①新規開栓 ②再使用 ※再使用:元々使用していた場所で再度使用する場合
必須郵便番号 必須ご住所 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須市区町村 ※釧路ガスの供給範囲は、釧路市・釧路町のみです 必須丁目番地・号 ※全角入力(例)3番19号、4-2-13 建物名・部屋番号 ※全角入力(例)釧路ハイツ102号室
必須日にち 【選択して下さい】 ※4営業日後以降から選択可能です ※選択不可日は表示されません 必須時間帯 【選択して下さい】 ①9:00~12:00 ②13:00~15:00 ③15:00~17:00 ④指定なし ※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問することをご了承ください 訪問前のお電話を希望する 必須ガス料金の希望お支払方法 【選択して下さい】 ①口座引落 ②コンビニ払い ③クレジット(でんき申込) ※「口座引落」をご希望の場合は作業訪問時に申込用紙をお渡し致します ※口座登録完了まではコンビニ払いとなりますことをご了承ください ※「釧路ガスのでんき」ご契約で、クレジットカード支払いが可能になります ガスとの同時契約で電気料金がお得になる「釧路ガスのでんき」 「釧路ガスのでんき」詳細ページへ 「釧路ガスのでんき」契約を希望する
持込機器 ガステーブルコンロ ガス炊飯器 ガス小型湯沸器 ※小型湯沸器の取付は、現地でのお見積後、必要部材を揃えた上で後日取付となりますので、訪問当日は取付作業ができません。当日作業員に見積もりの相談をしてください ※お手持ちのガス機器がガス使用場所のガス種と適合しない場合は部品交換が必要です。部品交換作業は有償(部品代金・工賃等)となり訪問当日に部品交換作業はできず後日対応となります。当日作業員に相談をしてください 移転用特価商品 ※移転用特価商品についてはコチラ 当日お立会者 必須ご使用者との関係 【選択して下さい】 ①本人 ②家族 ③管理人 ④その他 お立会者のお名前 ※全角漢字入力 お立会者のお名前(フリガナ) ※全角カタカナ入力 お立会者電話番号 ※半角数字入力 ※作業日当日に連絡のつく電話番号をご入力ください お立会者のお名前 ※全角漢字入力 お立会者のお名前(フリガナ) ※全角カタカナ入力 お立会者電話番号 ※半角数字入力 ※作業日当日に連絡のつく電話番号をご入力ください ※「④その他」を選択した場合のみ関係性を直接ご入力ください ご契約者さまとの関係 お立会者のお名前 ※全角漢字入力 お立会者のお名前(フリガナ) ※全角カタカナ入力 お立会者電話番号 ※半角数字入力 ※作業日当日に連絡のつく電話番号をご入力ください 確認画面へ
必須ご使用者との関係 【選択して下さい】 ①本人 ②家族 ③管理人 ④その他 お立会者のお名前 ※全角漢字入力 お立会者のお名前(フリガナ) ※全角カタカナ入力 お立会者電話番号 ※半角数字入力 ※作業日当日に連絡のつく電話番号をご入力ください お立会者のお名前 ※全角漢字入力 お立会者のお名前(フリガナ) ※全角カタカナ入力 お立会者電話番号 ※半角数字入力 ※作業日当日に連絡のつく電話番号をご入力ください ※「④その他」を選択した場合のみ関係性を直接ご入力ください ご契約者さまとの関係 お立会者のお名前 ※全角漢字入力 お立会者のお名前(フリガナ) ※全角カタカナ入力 お立会者電話番号 ※半角数字入力 ※作業日当日に連絡のつく電話番号をご入力ください